自今年开年开始，大骆就一直为“不寐”所困扰。春天和秋天的时候几乎每天早起都会抱怨睡眠不好，梦中噩梦连连，会被梦境吓到大叫，甚至被吓醒，吓醒后难以再次入眠或是继续噩梦连连。夏天的时候这种情况稍微好一些。鉴于他睡眠不好已有数年，只是今年特别明显，我是准备做持久战的。结果一周左右，睡眠便改善了。

书中的“不寐”

不寐，病机为阳不入阴。要么阳太盛，要么阴太弱。同时也会有一些病理产物所影响，如痰、湿、食等。大致可分为心血不足和心火偏亢两类。书上治疗“不寐”常用方：心阴不足常用天王补心丹、酸枣仁汤等；心阳偏亢，常用朱砂安神丸、磁朱丸等。赵绍琴老先生在他的《内科学》中提到一些针对心脾不足、胆热上扰、湿痰壅遏、胃中不和等原因引起的不寐，常用归脾汤、温胆汤、半夏秫米汤、保和丸等加减。

治疗过程

在读过邓中甲老先生的《方剂学讲稿》后，察色安脉，认真分析后，首选温胆汤，开启了第一次进攻（他的症状就和书上一模一样，甚至舌苔、脉象都一样）。在用药两天的时间里，大骆出现泄泻明显，并出现侧头痛。正好第二天去朋友家吃了一顿辣锅，他说辣使他头痛缓解。我觉得药不对症，就停了。

之后，我多次再查看他的舌苔并切脉，继续读书重新构思第二次进攻。在赵绍琴老先生的《温病纵横》读到大半的时候，我又有了治疗思路。这次进攻大致分三步，第一步祛湿热，第二步镇惊安神，第三步善后。第一步从上、中、下三焦来分利其湿，一剂祛湿热（过程很痛苦，详见下）。当然，这一补完全没有用安神之药，只健脾祛湿。待舌苔显示湿热已去，第二步加重健脾、养血和血之药，并加了一味镇惊安神之药——龙齿。换方后口服两剂，睡眠踏实安稳，晨起诉不记得梦境，已很久没有这么好的睡眠~~现在进入了第三步，善后，和前两步比起来，这应该是比较漫长的过程，需要时间慢慢改善体质。

治疗后思考：

上中下分利湿热。从上，便是发汗，汗去则湿去。那天他吃了一剂药后，脸色非常苍白，神疲得不行。下午三四点睡了一觉时，出了一身汗。回来我给他看过舌苔，湿热已去大半。当时便断定，药已对症。果然第二天舌苔显示湿热已去。现在回头再想，或许只从下利湿来祛湿，过程就不会那么痛苦。只是只从下利，药效可能不会这么快？或者肾脏负担太大？

头痛用川芎。川芎是头痛的要药。这一点可能是从金元四大家之一——李东垣开始的。《脾胃论》诉“头痛用川芎”（当然前后还有描述，请大家不要乱用药）。清代陈士铎《本草新编》中关于川芎治疗头痛述有“单用一味以止痛，则痛止，转有暴亡之虑。”足可见川芎若用得不对，则必有后患。头痛的原因非常多，针对不同的原因可用川芎配伍不同的药物来起效。当时大骆用了川芎后的反应非常强烈，说只觉气血直往上涌入大脑。我还给量了一下血压/mmHg。吓得我一晚上也没睡好~~第二天赶紧把川芎的量减到几乎没有。大骆头痛症状明显缓解，次日不再头痛。查过书本，我的用量就是常用量；也后来咨询过师兄，发现我的用量用法压根没有问题。可能个体差异或是药物配伍使川芎的力量大为增强。这一点很值得思考。

未用过多安神药。安神药大致分两类，一类镇心安神，如朱砂、龙骨（龙齿）等；一类养心安神，如酸枣仁、远志等。我只是加了一味——龙齿。在比较了龙齿、龙骨、牡蛎、磁石等后，最终选择了龙齿。龙齿是大型哺乳动物的牙齿化石，镇惊作用比较强。运用时需要先煎，所以每天的煎药时间从半小时延长到了一小时。这里我想说明的是：尽管不寐和心神不宁最相关，临床常用宁心安神或镇心安神来治疗，但是如果在治疗的一开始，就用养心安神的药物，可能会留邪，导致其他问题的出现。我还是坚持，有邪先去邪，邪去再扶正。（当然部分虚损疾病，是需要先补益再去邪；或者也有部分疾病是需要扶正驱邪同时进行。这大概就是蒲辅周老先生要求我们中医师掌握的治疗方法。除了要知道用什么方法？具体方法是什么样的？还要清楚什么时候去用这种方法才能四两拨千斤地达到治疗目的。）

善后。这是我目前最需要观察并学习的一件事。多读书吧，书中自会有答案告诉我如何去善后。毕竟，不寐暂时的改善，也不知道数日后会不会复发。

总结：

尽管不寐症状和书上一模一样，第一次“温胆汤”的进攻依然以失败告终。第二次的进攻，虽然没有用多少安神药，依然起到了我想要的治疗作用。期间体现了辨证论治的无比重要性。为医者，必勤求古训，博采众方；临阵时，必权衡利弊，心思缜密。