1.1小儿遗尿案

王某，女，8岁。年3月23日初诊。患儿家人代诉其自幼时有眠中遗尿，尿后不能自醒，醒后方觉，近一年遗尿次数明显较前增多，几乎每夜必尿，其小便清长，无尿频尿急尿痛，伴记忆力差，睡眠差，大便正常。查体：面色少华，形体消瘦，心肺腹（-）。舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：遗尿；辨证：肾虚不摄，心气不足；治法：调补心神，缩尿止遗；选方：桑螵蛸散加减。处方：桑螵蛸10g，益智仁10g，石菖蒲6g，太子参30g，龟甲12（先煎），黄芪15g，茯神15g，金樱子15g，芡实15g，白术12g，当归8g，甘草3g。6剂，每日1剂，水煎ml，分三次服用。并嘱避免贪凉，夜间不宜剧烈活动。

（年3月30日）二诊：家属代诉服药期间遗尿三次，追问患儿，患儿夜间有尿意时可自醒，但睡眠仍差，舌红，苔脉同前。前方加远志6g，龙齿15g（先煎），继服7剂，用法及嘱托同前。

（年4月7日）三诊：家属代诉未再出现遗尿，其面色较前红润，食欲转佳，二便正常。二诊方原方继服7剂以巩固。用法同前。后随访半年未见复发。

按语：本例患儿所患遗尿，乃心肾两虚，水火不交所致。肾与膀胱相表里，肾虚不摄则膀胱失约，以致小便自遗；心藏神，肾之精气不足，不能上通于心，心气不足，心失所养，故睡眠差、面色少华；肾虚脑失所养，故记忆力减退。故杨老拟定调补心神，缩尿止遗之治法；选用桑螵蛸散加减。方中桑螵蛸甘咸平，补肾固精止遗；益智仁辛温，暖肾固精缩尿；龟甲甘寒，滋阴潜阳，益肾健骨，补血养血；太子参、白术味甘能益气健脾，资助后天化源；茯神益心气，宁心神；当归、黄芪一者养血，一者益气，两药合用，气血双补；石菖蒲辛苦温，开窍醒神，宁神益志，《神农本草经》载“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”；金樱子酸涩，功专涩精气，止小便遗泄；芡实甘涩，健脾利湿之力显著，又擅长益肾固精止带之功[1]，甘草调和药性。二诊中，患儿遗尿症状较前改善，但睡眠仍差，故加远志安神益智；龙齿安神，与前药相合，实则有孔圣枕中丹之意。三诊中，患儿疾病向愈，故守方巩固。杨老辨证准确，切中病机，用药精炼，故疗效显著。

1.2成人遗尿案

杨某，女，49岁，年9月17日初诊。患者诉六月前因与家人争吵后出现咳嗽、大笑时小便自出，不能控制，又因隐疾难言，颇为苦恼，迁延至今，无好转迹象而经人介绍于杨老处求治。刻诊：不能大笑，不能用力咳嗽，不然则小便自出，不能控制，睡眠可，食欲欠佳，舌质淡，苔白，脉弦细。患者平素性格急躁。中医诊断：遗尿；辨证：肾虚脾弱，肝气横逆；治法：益肾健脾，调肝理气；选方：六味地黄汤、四君子汤、四逆散加减。处方：太子参30g，白术18g，茯苓18g，生地黄18g，山药18g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸15g，益智仁10g，柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，甘草6g。7剂，日1剂，水ml，分三次服。

（年9月24日）二诊：自诉服用药物后症状较前有一定改善，近又出现咳嗽，大便干，舌质淡，边尖红，苔白，脉弦细。前方易太子参为黄芪30g，加防风15g，桑叶18g杏仁15g。5剂，日1剂，煎服法同前。

（年9月29日）三诊：诉日常活动未再出现小便自出，咳嗽消失，余无异常。遵一诊方7剂，以巩固疗效。

（年10月8日）四诊：诉一般情况均可，未再出现大笑、用力咳嗽时小便自出。要求丸药巩固，给予中成药补中益气丸、六味地黄丸一月量，每日服三次，每次8g。告愈。

按语：成人遗尿治疗较为棘手，很多人因羞于颜面而不求治于医者。针对本例患者，杨老从肝脾肾入手辨证施治。《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十阴气自半也”。《素问·上古天真论篇》云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”患者年越四十，肾气渐衰，封藏不固，加之膀胱的气化减弱，脾主运化功能衰退，津液输布失常；又因肝的疏泄失常，故出现小便自出。杨老认为其本在肾、脾，与肝密切相关；拟定益肾健脾，调肝理气之法；选用六味地黄汤、四君子汤、四逆散加减。方中生地黄滋阴益肾；山茱萸补益肝肾，涩精止遗；山药补脾益肾；茯苓健脾渗湿；泽泻利湿泄浊，丹皮清热，以上药物共用，益肾而治本；太子参、白术益气健脾，资助后天化源，调脾之运化；柴胡疏肝理气；白芍柔肝养血；枳壳理气；益智仁固精缩尿；甘草调和诸药。二诊中，去玉屏风散之意将太子参为黄芪，加防风以扶正祛风；加桑叶、杏仁以祛风止咳。三诊中，患者咳嗽消失，故守方选取一诊方进行治疗。四诊中，患者症状消失，为截断病理状态，选用补中益气丸、六味地黄丸缓图固本。本例治疗中，标本兼顾，考虑周全，故收效颇佳。

（与杨廉方老中医一起参与重庆市中医药学会大型名医义诊活动）

附：杨廉方（—），男，汉族，重庆市垫江县人，医院中医内科主任医师，享受国务院津贴专家，年被评为重庆市名中医，年任第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，年任全国名老中医药专家传承工作室导师，至今已从事中医医疗工作50余年。杨老积极总结临证经验，先后发表论文数十篇。在内科、妇科、儿科等疾病的诊疗方面，经验丰富，疗效显著。

廖成荣，男，就职于医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。

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