导读：姚荷生在《中医内科学评讲》中列举了后世医家论治失眠的理论：“其中有从水饮上逆、湿浊停留、痰火内扰、瘀血阻滞等导致营卫不和、阴阳失调而论治的；有从补益心脾气血、疏肝养血以充养营阴，安神所居之地而论治的；有从交通心肾、安神定志、扶阳潜阳、滋阴清热等论治的。”但我于临床上曾多次见因厥阴瘀热夹浊导致失眠的患者，给予增损三甲散加减治疗，多获得良效，故记录总结以分享治疗思路。

我遇见一老年女性患者，失眠5年，每晚10点开始入睡，到凌晨2点多就会醒，睡眠时间只有3~4个小时，夜梦多，睡眠质量较差，每天服用黛力新、艾司唑仑、养血颗粒等药都没有很好的效果。

后来患者经人介绍找到我寻求治疗。我首先认为病位是在厥阴经，因为厥阴经主时为丑至卯上，并且我询问到，患者醒后手心、腹股沟处有明显汗出，这佐证了我的观点。

患者现有醒后舌头麻，脸上有烘热感，心中烦躁，难以再次入睡。早上起来口苦咽干，虽然喜喝水但喝水量较少。此为厥阴经血络瘀阻郁热，后面查体发现患者舌下络脉粗紫，静脉怒张，可以辅佐。

患者诉食欲尚可，但饥时胃中嘈杂。二便平，大便后略见灼肛。平素汗出较少，难下达，四肢关节酸痛。左耳因中耳炎曾行手术，现偶觉胀。同感左眼眉棱骨胀痛。我认为此病还涉及到少阳阳明经。

患者形体适中，脸色稍红，语声正常，但语速较快；脉象示脉偏涩，略弦；两关较旺，左寸不足，尺沉；提示患者水不涵木，同时肝气逆乱，出现肝风内动之象。舌象示舌质淡红，苔边尖少，中根部黄厚腻；舌体偏胖，边齿痕，提示患者体内有痰湿。

我辨证为厥阴阳明少阳风湿痰瘀热；水不涵木（风热）。治法予以破滞通瘀化浊，疏散肝经风热。方用增损三甲散加减：

黄连9g，柴胡12g，黄芩10g，白头翁10g，制龟板20g，鳖甲20g，蚕砂12g，土鳖虫10g，牡丹皮15g，熟地（九制）12g，乌梢蛇10g，天麻12g。10剂。

煎法：制龟板、鳖甲先煎30min,加入余药，水煎沸35min,1日1剂，分2次饭后温服。另嘱清淡饮食，畅情志，忌食荤油、奶制品等。

二诊：服上药后，患者停用黛力新，每日仍服用艾司唑仑1片，能睡5个小时左右，醒后心中略有烦躁，手心汗出减少，腹股沟仍较潮湿，舌麻减轻，脸上烘热感缓解。晨起口苦除，仍有咽干，食纳可，二便平，舌脉无明显变化。上方去黄连，加首乌藤30g、朱砂1g拌灯心草10g，继服14剂以养血清心安神。

三诊：服上药后患者艾司唑仑减半，能睡5~6个小时，夜梦减少，睡眠质量改善，醒后心中烦燥减轻，舌麻减轻，脸上烘热感大减，手心与腹股沟汗出明显减少。晨起口干减轻，食纳可，二便平，脉涩减，舌下络脉粗紫稍减轻。上方去龟板，加炒枳壳10g、竹茹10g，继服14剂以清热化痰安神。

四诊：服上药后，患者停用艾司唑仑，能睡至6个小时左右，夜梦减少，睡眠质量尚可。心中烦躁明显改善，舌麻、脸上烘热感除，手心与腹股沟汗出减轻。食纳可，晨起已无口苦咽干。上方去柴胡，加青蒿8g、茵陈18g，继服14剂以清透湿热，冀厥阴之邪从少阳转枢。

随诊服上药后，患者停用黛力新、艾司唑仑等药后，能睡至6个小时左右，睡眠质量尚可，其余症状不明显。后继服上药28剂。停药1年后，回访失者，现睡眠时间维持在6～7个小时，睡眠质量尚可，失眠得到大为改善。

心得体会

增损三甲散出自薛生白的《湿热病篇》。薛生白以其治疗暑湿缠绵不解，陷入厥阴，导致气钝血滞、脉络凝瘀，而致使一阳之气不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，形成神志不清而昏迷默默的情况。此时因暑湿已深入厥阴血分，使用辛香凉泄、芳香化浊等常法俱不效，需用破滞通瘀化浊之法，络脉通而邪方能得解。

增损三甲散主要组成为：醋鳖甲、土鳖虫、穿山甲、柴胡、桃仁、僵蚕等。许益斋于方下解道：“鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；蛰虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下；山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦经风化而散。”方中用三甲、桃仁活血化瘀通络，以退厥阴血分之瘀浊；用柴胡一则可引药入厥阴，另则可升发被邪阻遏的一阳之气，给邪从少阳而出之机。

方中可加牡丹皮以清伏于厥阴阴分之热，乌梢蛇、蝉蜕、白头翁等祛散厥阴风热，青黛、龙胆草、黄连、黄柏等清泄厥阴湿热；另或以熟大黄、虎杖、芦荟等清泄厥阴血分之瘀热；或以合欢皮、绿鄂梅、玫瑰花、醋香附、川楝子、生麦芽等疏肝解郁；或酸枣仁、柏子仁、麦冬等养心肝之阴；或加朱砂、琥珀、远志、莲子心、茯神、牡蛎、龙齿等宁心安神；或以熟地、龟板等滋养肾阴、滋水涵木。

中医学认为人之睡眠就如自然界昼夜更替一般，是营卫出入、阴阳交替的结果。无论是外感六淫干扰营卫的正常运行，或是内伤七情导致脏腑功能失调、气血阴阳不和都能导致失眠的发生。姚梅龄《临证脉学十六讲》所论述：“厥阴内寄之相火善助心火，所藏之营血能养肾水，其对心肾水火互济、阴阳调和具有极大的调节枢转之用；又其与少阳相表里，乃是神明出入于心主与肾舍之肇始。”故厥阴枢机之条畅对阴阳的协调、寤寐的自和具有重要作用。因厥阴经自然的生理属性，瘀热夹浊这一病因病机容易在厥阴形成，并影响其枢机条畅，进而导致失眠，因此临床上不应忽视此种机理导致出现的失眠。

具体用药请遵医嘱！本文摘自《江西中医药大学学报》年06期。本