中医医案学习

今天小何同学学习了医案，这第一个医案就引起了我的兴趣，于是借过来“营业”了。我个人对这个医案的治法是不认可的，但我的兴趣点在于这个医案很好的描述了急性心力衰竭的症状，而且有三次诊治，记录了用药的疗效，这为我们探讨古代治疗急性心衰的经验提供了依据。

陈先生心悸气逆时发，咳嗽不爽，昨日上为呕吐，下为泄泻。吐伤胃，泻伤脾，中土既伤，肝木乘胜，纳谷减少，腹疼隐隐，脉象虚弦，舌光无苔，本虚标实，显然可见。人以胃气为本，今宜和胃健脾，纳气安神。

大白芍二钱煅牡蛎四钱青龙齿（先煎）三钱朱茯神三钱炙远志一钱炒枣仁三钱广橘白一钱炒扁豆衣三钱炒谷芽三钱炒苡仁三钱干荷叶一角

沈按：看一诊的时候，从西医角度来说病人心悸的病因并不是很明确，但是这不会影响我们一诊的治疗。患者昨日出现上吐下泻，中医诊断首先考虑外感泄泻，西医诊断急性肠胃炎。丁甘仁的思路很奇怪，吐泻一天，考虑吐泻伤脾胃，土虚木乘，这病人吐泻还没好，考虑这么远是做什么。一般我们碰到外感泄泻，理应驱邪，不应以健脾和胃为主吧，待邪去则脾胃自安。其次，丁甘仁治疗这个病人心悸，非常执着于宁心，三诊都用了牡蛎、龙齿、茯神等品，然而效果并不好。个人以为一诊可酌情予以七味白术散加减，现代也可以口服保济丸。

二诊心悸气逆，难于平卧，咳嗽痰多，足跗浮肿，脉象虚弦而滑，舌光无苔。肾虚冲气逆肺，脾弱积湿下注。今拟培土生金，肃肺化痰，佐入纳气归肾之品。

南沙参三钱连皮苓三钱生白术二钱炙远志一钱左牡蛎（先煎）三钱青龙齿（先煎）三钱川象贝（各）二钱瓜蒌皮三钱甜光杏三钱炙款冬钱半冬瓜子皮（各）三钱生熟苡仁（各）三钱

沈按：到了二诊，病人心悸的病因已经很明显了，心悸气短，咳嗽，不能平卧，下肢水肿，首先应该考虑水气凌心证，治疗上可予以真武汤合苓桂术甘汤。然而丁甘仁认为病机为“肾虚气逆”和“脾虚湿盛”，治以培土生金，清肺化痰为法。这个辩证思路显然是受到了咳嗽和水肿的影响，他孤立地看待了所有症状，没有将他们统一在一个证型之中。同时他还依旧不忘用牡蛎和龙齿治疗心悸。从西医的角度来看，这个病人既往可能有心衰病史，首先考虑由急性肠胃炎诱发急性心力衰竭。那么由此可以推知肃肺化痰、培土生金均为缘木求鱼，均没有直中病机，必然是没有效果的。

三诊足跗浮肿略减，咳嗽气逆，不能安卧，不时心悸，舌质光红，脉象虚弦，肾虚冲气逆肺，脾弱痰湿留恋，再宜培土生金，顺气纳气。

南沙参三钱连皮苓四钱生白术二钱炙远志一钱川石斛三钱甘杞子三钱川象贝（各）二钱左牡蛎（先煎）四钱青龙齿（先煎）三钱瓜蒌皮三钱甜光杏三钱灵磁石（先煎）四钱冬瓜子皮（各）三钱

真猴枣粉一分、珍珠粉一分，吞服。

沈按：总的来说，二诊的疗效并不显著，水肿只有轻微减退，这次牡蛎、龙齿、磁石、猴枣、珍珠齐上阵真是在治疗心悸的路上越走越远了。没有针对病机，而是只针对“心悸”这一症状用药的弊端在此也可见一斑。另外，这个病人补益脾胃是没问题的，但脾胃问题并不是现在疾病的主要矛盾。他现在主要是心阳虚衰，气化失司，水饮内停，这以后必然会损伤中焦脾胃，但就目前来说，只需兼顾即可。苓桂术甘汤中茯苓和白术其实在丁方中已经用到了，但是收效甚微，主要原因还是没有足够的温振心阳的药物。