跟诊感悟（十一）

脾胃/带状疱疹合并肩周炎/顽固性失眠/助孕案

脾胃病例案

“师者传道授业解惑”，古人又云：“道不轻传”。仲景为何称为医圣，因为他把医道传于后世，而且毫无保留。而阻碍中医发展的罪魁就是“道不轻传”，一个秘方、一个祖传，便将很多中医学子挡在了门外，能够传道的医生才是好医生。

今天分享一例：脾胃病例案。

脾胃为后天之本，气血生化之源。患脾胃病者居多，脾胃病也最不好治。因为民以食为天，患者多不能忌口。俗语说：患者不忌口，忙断医生乎。诚然！

这个患者很有意思，患糜烂性胃炎多年，已被师父逆转成浅表胃炎。但是嗜酒，为了喝酒，常先服“奥美拉唑”，然后在喝酒。

此次，喝了几天后又犯病，又来找师傅，因为是多年患者，师父破例加了个号。

主诉：胃脘痞闷不适，食后尤甚，伴有返酸烧心。

恩师讲：治疗脾胃病首先考虑肝胆。中医讲“肝为起病之源，胃为传病之所”，所以病人表现的是脾胃的症状。而其根由则在肝胆。伤寒论早已提出“邪在胆、逆在胃”。也印证了“脾胃病，首先考虑肝胆“。

经云：“诸呕吞酸，皆属于热”。对于“返酸烧心”的病机，内经早就指出：其病机大都属于“热邪所致”，或胆热犯胃、或食积化火，胃失和降而上逆。

观其舌：舌质淡红，苔薄黄。

红——说明有火。苔黄而腻——说明有湿热。

所以此人是：肝胆气郁、气郁日久化热，又横克脾胃，失其健运，又生湿、生痰、生热。肝胆气郁化火，既可犯胃又侵犯大肠，形成热郁胸腹证。“伤寒下后，心烦腹满卧起不安者，栀子厚朴汤主之”

我们在详查患者舌苔：苔黄而腻，是湿？还是痰？

湿和痰虽是同一病理产物，怎么区分呢？

痰：舌上的颗粒比较大，而湿则较小。这个患者颗粒较大，当属痰热。

伤寒条：小陷胸病，正在心下，按则之痛。

需要指出的是，仲景的“心下”通指“胃脘”。

此人正是痰热互结于胃脘，当用“小陷胸汤”。

用何方去疏肝解郁呢？

首选“四逆散”，“四逆散”为和解剂，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之效。

处方正是：四逆散+栀子厚朴汤+小陷胸汤

三个经方的合方，辩证严谨，丝丝入扣，经方叠用，强强联合，病焉不愈？

验案赏析：

柴胡15炒白芍15枳壳10灸草10

焦栀子15厚朴15莱菔子20连石20

瓜蒌30黄连6半夏10公英20

时景堂主人.5.17

带状疱疹合并肩周炎

跟诊一下午后，看恩师的处方真是享受，方子特别规整，一看方就知道出自大家，有方有守、有加有减。

其实我们很多的患者都很好，每个患者都想治好病。为什么很多患者吃一剂药后就不在复诊，因为服用完药后，有效无效暂且不提，很多人吃完药后，难受。虽然有的反应是暝眩反应，这就要求医生必须掌握病势的进退和转归。

今天这个患者是个老患者，来复诊多次，每次都有不同程度的减轻，是带状疱疹合并肩周炎，活动受限不可屈伸，大便黏腻不爽，口中秽气。舌质红，苔黄腻、脉滑数，一看就是湿热痹症。

有人说中医是慢郎中，问题是你得的是慢性病，想快也快不了，谁也不行。

恩师说：这种厚腻的舌苔，没有两三个月是化不掉的。即使这个患者症状减轻，如果舌苔不退仍会复发。

治疗这种湿温病还得从《温病条例》。其实吴瑭是真正的伤寒大家，他发展了伤寒。

恩师说学会伤寒、金匮会看一半的病，学会温病又会看四分之一的病，剩下的4分之1，散在于各家学说，可见当个中医得有多难。

66条：湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌；辛凉淡法，薏苡仁竹叶散主之。

本条是论述湿热痹表里同病的证治，湿热之邪痹阻经脉，则会出现“身热身痛”或者疼痛，有烧灼感。

像患者或者又热、又烦、又痛，患者还出现了多汗，而且小便自利，纤，湿热之邪从汗走，自利湿热之邪从小便走。这里的自利是指小便频或者尿量多也可尿量少，这与湿热的程度有关。

患者还有一种情况，就出汗多，但热不缓解。吴氏早已指出：“学者于有汗不解之证，当识其非风即湿，或为风湿相搏”

另外，小便自利也说明伤及了脾阳，形成内湿，胸腹白疹呢？说明湿热痹阻了孙络毛窍。一般白疹的出现常提示了有湿热病，所以治疗此种疾病需要表里兼治，湿热两解。

表宜辛凉透疹，里宜甘淡化湿。

方用：薏仁竹叶散

竹叶、连石——辛凉透热出表

白扣、苡仁、茯苓、滑石、通草——化湿利湿

这么重的病单一个“薏仁竹叶散”不行，再合上一个主治协热下利、解表清里的“葛根芩连汤”，病机相近，协同增效。

最后加上一味止痛的，片姜黄。是方如下：

苡仁20竹叶10茯苓30白扣10

连召20通草10滑石30葛根60

黄芩10黄连10生甘草10片姜黄20

时景堂主人.5.17

顽固性失眠

医道至精至微，须熟读经典才可以领悟其中奥妙。记得一国医大师说：舌定性，脉定向，症状作参考。此言不无道理，舌脉准了，看病才会准。仲景才说：省病问疾，勿在口给。一定要凭舌脉来推断病机，只要病机不变，方就不能变。

介绍一例：顽固性失眠患者

这个患者失眠，多年靠安眠药维持，每次来总说无效，所以印象特别深刻。复诊6次后才把安眠药撤掉。有些患者总把中医当成止痛药用，认为吃上药就得好，失眠10多年了，哪能一两剂药就好啊。恩师一直守方应用，因为病机没有变化，须要指出的是很多失眠的症状，不能作为判断病机的指证，比如难以入眠，反复颠倒，心中懊恼，醒后心悸、心烦，每个失眠的人都这样。这个时候要全凭舌脉，舌边尖红、脉弦数，辩证为肝火炽盛，扰及心神，心神不宁则失眠多梦，火大则口苦心烦易怒。

用什么方呢？

师父用了李德新老师的经验方，柴芩龙牡汤，四味药清肝火，安心神，切中病机。

柴胡、黄芩、生龙骨、生牡蛎是小柴胡汤，去掉了里面的温药，留下柴胡解肝郁，黄芩清肝火，加上生龙骨、牡蛎来镇静安神，方不力宏。

再合上四个对药：

勾屯配僵蚕，半夏配枯草，

龙齿配磁石，昌蒲配郁金。

分别从熄风安神，清火安神，镇静安神，解郁安神四个方面来加重安神的力量。

强强联合协同增效，治慢性病必须有方有守，这么久的病不可能一下就好。此方用了6次才把患者的肝火一点点撤掉。

时景堂主人.5.19

助孕案

很多患者称恩师为送子观音，诚然，我用恩师教我的方法，也成功助孕了很多。由此可见，恩师治疗不孕的医术有多高。

今天来诊的这个女孩，是师父的老病人，全家人都在恩师这里调治。这个女孩子宫发育不良，萎缩，子宫内膜也薄，只有0.4，经常闭经。甚至一年也不来，来也是点滴即净。

恩师说此类疾病大补肾精是大法，如伴有肝郁淤滞、湿热等兼夹病机，当先处理兼夹病机最后还得大补肾精，此是大法。调治半年余子宫已正常，月例也按时来潮，患者很高兴，恩师用了付青主的一个方叫助仙丹来收口。

此方是付青主用来治疗经水数月一行，而气血不亏者，此方由：

茯苓、白术、山药健脾；

陈气行气化痰；白芍养肝血；

杜仲、菟丝子补益肾精；

甘草调和诸药。

此方用药极其丰和，青主称，此方健脾益肾而不滞（内有陈皮）；解郁清痰而不泄（内有白芍）。不损天然之气血，便是调经大法。

因为这个女孩，经过调理，肝肾气血均已正常，所以选择此方来善后。

但是患者要求助孕，此方力量单薄，而增加促排卵之方。

什么能保排卵呢？肾阳促排卵。

就是说补肾阳，选择什么方剂呢？

加减寿胎丸，因为我们不用来保胎，而是促排卵把阿胶换成鹿角双。

现补肾之方太多，但有效者少无效者多，何也？

张锡纯在《医学衷中参西录》中讲得特别好：“屡次流产者，其人恒。身体强壮，分毫无病，而身体软弱者，恐生育多则身体愈弱，欲其流产而偏不流，于以知或流产或不流产，不尽关于妊妇身体之强弱，实兼视所受之胎善吸其其母之气化否也。”

补肾之根源不在补之多寡，而在肾之吸收多少，而寿胎丸正是以此立方。

两方合用，补肾促卵之上品。

时景堂主人.5.20

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