医院麻醉科

引言

静脉注射异丙酚是一种常见的镇静方法，然而异丙酚会减少心排血量、降低全身血管阻力，导致低血压；引起呼吸抑制，呼吸频率减慢，上呼吸道阻塞。长时间大剂量的异丙酚注射可能导致这些副反应延迟出现。高特斯拉核磁共振机由于噪音有时候需要大剂量的异丙酚，更加有可能出现这些不良反应。

右美托咪定是一种选择性肾上腺素能激动剂，其血流动力学稳定性优于异丙酚，并且可以降低缺氧的风险。然而，当使用他作为单一镇静剂需要大剂量的药物，可能导致苏醒延迟，也可能引起血流动力学不稳定。将右美托咪定作为丙泊酚镇静的佐剂则可能可以减少所需的丙泊酚有效血浆浓度和使用剂量，降低循环系统和呼吸系统并发症的发生率。在这项研究中，我们比较了静脉注射单纯异丙酚与异丙酚配伍小剂量右美托咪定两种方法在小儿磁共振检查镇静中的不同以比较其优劣。

材料和方法

经伦理委员会批准后，我们回顾了从年11月1日到12月31日，年龄从1个月到20岁，ASA分级1~3级，行核磁共振需要镇静的患儿。排除诱导前循环或呼吸系统不稳定、行吸入全身麻醉者、时间短于30分钟的。患者分为2组：P组：只接受丙泊酚；D+P组：右美托咪定辅佐异丙酚。所有的孩子都被诱导达到适合磁共振检查的合适的镇静深度，保证生命体征平稳。在研究期间，P组则需要静脉注射异丙酚的bolus量为2-3mg/kg，维持剂量开始于-μg/kg/min(中位数)。D+P组，右美托咪定bolus剂量0.5μg/kg5分钟后静脉注射bolus异丙酚(2-3mg/kg)，然后丙泊酚维持剂量50-μg/kg/min(中位数)。如镇静时间超过2小时，部分病人会接受额外的右美托咪定bolus(小于0.5μg/kg)。滴定的异丙酚输注速度由生命体征、EtCO2的波形、直接观察呼吸运动，MRI成像障碍等决定。记录的数据包括年龄、体重、性别、ASA分级、右美托咪定和异丙酚剂量等。血液动力学和呼吸参数包括HR、RR、MAP和SO2。患者并发症，镇静时间、液体治疗、恢复评分由PACU护理人员使用改良的Aldrete进行评估。

结果

本研究共纳入名儿童。72名儿童仅注射异丙酚(P组)，名儿童接受了异丙酚和右美托咪定(D+P组)。异丙酚用量的比较见表2，异丙酚bolus剂量(mg/kg)P组3.1(2.4-4.0)和D+P组3.1(2.3-3.9)之间无差异。持续输注异丙酚剂量(μg/kg/min)P组.9(.7-.9)显著高于D+P组.1(97.8-.3)，P0.)。总丙泊酚使用量(μg/kg/min)P组.0(.6-.8)比D+P组.6(.5-.9)也显著增加，P0.0。

P组和D+P组之间麻醉时间（分钟）无明显差异；90(66-)vs90(67-)，P=0.99。苏醒时间(分钟)P组28(17-39)和D+P组27(18-41)之间无显著差异P=0.。

MRI并发症的比较如下表3。

在P组，个儿童中有15个(8.7%)需要气道支持，相比之下，D+P组只有2/(2.3%)儿童需要，在统计学上有显著性差别(P=0.02)。P组比D+P组儿童较多的需要增加氧气流量，但是没有统计学意义；15(8.7%)vs5(3.9%)，P=0.1。P组与D+P组相比，需要加深镇静深度的概率27(15.7%)vs19(14.7%)近似，P=0.94。在磁共振成像开始前60分钟时，P组中儿童的需要加深镇静的比例更大18(10.5%)，D+P组8(6.2%)具有统计学意义，P=0.26。两组儿童镇静后的低血压发生率见图1，有统计学意义(P0.0)。

两组HR、RR、MAP和SO2的差异以及他们随时间变化的规律用广义估计方程进行了线性回归分析，结果见表4。

P组与D+P组在HR之间存在显著差异(coef=7.68，95%CI=11.46，3.91，P=0.0)。D+P组的HR始终低于P组组(图1)。两组的HR随着时间推移并没有显著的的交互作用，coef=0.05,95%CI=0.11，0.，P=0.06。P组和D+P组的RR值没有差异，coef=0.70，95%CI=0.47，1.87，P=0.24。两组间的RR随着时间推移并没有显著的的交互作用，coef=0.02，95%，CI=0.04,0.，P=0.17。在5分钟后D+P组的RR值高于P组，但两组在诱导后30分钟开始具有可比性(图1b)。P组和D+P组之间的MAP有显著差异，coef=0.06,95%=0.11，0.02，P=0.04)。如图1C所示，在诱导后5分钟)，但他们是不同的，在诱导后30分钟则没有区别。在P组和D+P组之间SO2中类似，coef=0.，95%CI=0.01，0.01，P=0.76。效果类似(图1D)。

讨论

本文比较了使用右美托咪定辅助或者不辅助异丙酚用于儿童磁共振的镇静效果。根据既往的经验使用右美托咪定肯定会减少异丙酚的用量，本实验也再次验证了这一点。但是在苏醒时间上实验组与对照组并无显著差异展示了小剂量右美托咪定较既往使用剂量的优越性。

在并发症方面，右美组需要呼吸道支持的明显少于对照组，并且需要增加异丙酚以达到更深的镇静深度者明显少于对照组，在循环方面，右美组发生的低血压，以及需要液体治疗干预者明显少于对照组，这些都具有统计学意义，也展示了小剂量右美托咪定作为佐剂的优越性。

线性回归分析可见右美组HR是明显低于对照组的，这个应该和右美的α2受体激动性有关，RR，SO2两组间无明显差异，MAP右美组在诱导后5min是明显低于对照组的，30min之后则无明显差异，这个应该和右美的α2受体激动性有关。

本实验的局限性：采取的是回顾性研究，不可避免的很多干扰因素，本文自己也提及，是否选择使用右美托咪定完全是给予镇静的医生决定的，所以分组可能并不是随机的，结论也会因此受到影响。

此外：患者镇静的指标也是主观评分，也不是同一组医护评估，这在回顾性研究中局限性更大。

点评

一次低剂量的右美托咪定作为异丙酚的佐剂用于长时间磁共振扫描，可以降低核磁共振检查异丙酚的输注总量，同时也大大减少了需要气道支持的儿童数量，并且可以保持血液流动稳定。更具有说服力的结论有待前瞻性研究进一步阐述。

（裴灏）

原始文献：

MakotoNagoshi,SwaytaReddy,MarisaBell，etc.Low-dosedexmedetomidineasanadjuvanttopropofolinfusionforchildreninMRI:Adouble-cohortstudy.PediatricAnesthesia.Firstpublished:07June