辨病抓主症胀痛在气刺痛在血

辨证审兼夹方随法立药随证变

冠心病是指冠状动脉粥样硬化等导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。本病常见的心绞痛和心肌梗塞型属于中医学的“厥心痛”、“真心痛”(《内经》)和“胸痹”(《金匮要略》)等病的范畴。本病的临床表现以膻中及左胸膺疼痛，突然发作或发作有时为特点。张老紧紧抓住其病的主症，以疼痛的性质来分析病位的在气、在血，病机的气滞、血瘀，做到辨病之一般；同时仔细辨别其人之兼表夹痰、阴虚阳虚诸证，做到辨证之特殊。力求认证准确，从而做到辨病与辨证相结合，病有主方，药无定式。方随法立，敢于守法，守病之定法；药随证变，善于守法，证变则药亦变矣。今试以张老验案二则说明病与证的辩证关系，守与变的辩证的关系。

张某，男，45岁，太原铁路局职工。门诊号：。

年3月21日初诊：

心慌气憋多年，近来左胸有针刺样疼痛，时发时止，右胁痛，后背困，有时头晕，口干欲饮，不饮水则胃脘痛，睡眠好，食纳及大便一般，尿黄。舌苔两边黄，中间光剥无苔，脉弦硬。西医诊断为冠状动脉硬化性心脏病，高血压病(血压/mmHg)。

本证颇为复杂，既有胸阳闭阻，气失宣通，经络瘀滞，血脉不畅之胸痹，又有肝阳上亢之头晕，胃阴不足之脘痛。好在患者食纳尚好，后天未绝，睡眠好，得以休息，故尚有转机。但须抓紧时机，精心治疗，应以宣通心阳，理气化瘀为主，辅以养阴安神。处方：瓜蒌12克薤白10克生蒲黄6克炒灵脂10克远志6克龙齿10克苏梗10克麦冬10克花粉10克辽沙参10克白芍10克柴胡5克香附6克丹皮10克红花5克桃仁5克水煎口服。

3月31日二诊：

服上方6剂后，心慌，气憋，右上胸疼痛显著减轻，肝区不痛，头不晕，唯有口干，尿黄，脉弦而不硬。上方加减化裁，继服10剂。

4月9日三诊：

初服上方后，效果很好，诸症均安。但于昨天心慌、气憋又发作，口仍干渴，时有头晕，舌中间仍光剥少津。原方柴胡减为3克，丹参加至12克，加石斛12克。水煎口服。

5月重日四诊：

上方服10剂后，肝区痛已愈，心慌好，气还憋，劳累时背困，有时头晕，耳鸣，口干渴，近日又有梅核气发生，恶心，脉沉缓和。处方：

瓜蒌12克薤白5克生蒲黄5克炒灵脂6克远志6克龙齿15克辽沙参12克麦冬12克玉竹10克花粉12克石斛12克炙甘草5克苏梗10克水煎口服。

5月14日五诊：

服上方6剂后，诸症均减。劳累后右季胁痛，口干渴，有时头晕，左耳鸣，脉不弦，苔仍中间光剥少津。效不更方，上方加香附10克菊花10克白芍10克继服。此后一直照上方服数十剂，诸症逐渐痊愈。

年3月21日随访：

患者因他病复采就诊时，讲诉去年治疗心脏病，愈后至此半年多来，上述诸症再末发作。

按：本案病情复杂，治疗棘手。对冠心病的辨证论治，张老以胀与痛分气、血。凡胸部憋胀为主者，病在气分，多为胸阳痹阻；凡疼痛明显者，病在血分，多为血瘀刺痛。本例患者，既有胸憋，又有刺痛，为气血皆病。薤白行气、散结，善通胸中之阳；瓜蒌开肺、降火、化痰，善开胸结。二药合用，行气、开胸，为仲景治疗胸痹的主药。五灵脂化瘀、活血，蒲黄破血，合用为失笑散，乃活血行瘀，散结止痛，治疗心痛的名方。本例气血同病，故四药合用。但患者尤有头晕、耳鸣、胁痛、脉弦硬等肝气郁结、肝阳上亢的征象，故用柴胡、白芍、苏梗、香附疏肝理气，龙齿、远志镇肝安神，兼助薤白、瓜蒌理气开胸。患者口干欲饮，不饮则胃脘疼痛，又征之于舌，舌苔中间光剥无津，是胃阴大伤的明证，故加辽沙参、麦冬、花粉滋养胃阴，以护后天之本，兼制薤白温燥伤津。加丹参、桃仁、红花以助失笑散活血化瘀，治疗心痛。如此复杂的病情，绝非专药速愈之证，故必须做到用温燥之药，而不伤津液；用滋补之品，而防滞腻之弊；用开泄药，防伤元气，才能保证患者长期服药，坚持治疗，使药性并行而不悖，缓缓收功。如果稍有偏激则恐病未去而正已伤矣。故“用药如用兵”，必须熟悉药性，仔细衡量，才能收到预期效果。

方某，男，62岁，干部。门诊号：。

病史概要：

年体检中发现有慢性气管炎，轻度肺气肿，升主动脉增宽，左心室增大。年12月3日，由于用脑过度，饭食过量，吸烟太频，突然头晕心烦，恶心呕吐，心前区剧烈疼痛，暴发心肌梗塞，血压急剧下降(50/30mmHg)，脉搏36次/分。病势危急，医院抢救，始转危为安。年春节前，医院，以西药为主，配合服中药(冠心二号为主方)。到年8月中旬，虽然血压基本正常，但仍不稳定，依然胸闷，气短，心绞痛每日发作两三次，每次几秒至几分钟，于是转到北京治疗。医院，医院，皆以中西医结合办法医治年余，血压渐趋稳定和正常，但心绞痛每天仍有发作，一日2-3次，每次3-5秒至1-2分钟，偶而可达十几分钟，时伴见头晕。以后又经杭州、上海、太原等地治疗，心绞痛一直未控制。

年3月11日初诊：

患者被人搀扶而来，摇头，歪嘴，口角流涎，言语不清。左胸部疼痛、憋胀，近日稍好，气短，时有心慌，睡眠尚好，多梦，口于咽燥，左手冷，右手热，左膝痛，食欲一般，大便如常，小便频急、色黄，有尿不尽的感觉，尿时灼痛。脉弦急，左脉较右虚弱。舌苔薄白，舌质稍赤，舌中间有一道光剥无苔。诊为胸阳不振，络脉瘀滞为主，兼有肾气不固。治以振胸阳、化瘀滞，辅以固肾安神。处方：

瓜蒌12克薤白10克生蒲黄6克炒灵脂10克丹参12克桃仁6克当归10克远志6克炒枣仁12克麦冬10克菟丝子15克甘草梢5克竹叶10克覆盆子10克枸杞子10克川牛膝10克水煎口服。

4月20日二诊：

上方经11次增损，服二十余剂，左胸部疼痛无明显减轻，睡眠较好，咳嗽有痰，舌苔薄稍黄，脉沉而不弦。仍遵原法，上方加红花6克元胡10克茯苓10克七爪红6克胆星6克半夏10克，去麦冬、竹叶、覆盆子、构杞子、川牛膝，水煎口服。

5月25日三诊：

上方7次加减化裁，左胸部疼痛，疗效仍不明显，23日心绞痛又剧烈发作一次，猛烈窜痛，持续三四分钟，有时疼如针刺或刀割，睡眠尚可，咳吐白粘痰，苔腻，脉稍效，沉而弦。仍遵原法，加重理气之品。处方：

瓜蒌15克薤白12克生蒲黄10克炒灵脂10克丹参15克白檀香6克砂仁3克桃仁10克红花6克炙甘草5克远志5克菖蒲5克炒枣仁15克当归10克川芎6克菟丝子15克枸杞子10克覆盆子10克云茯苓10克半夏10克橘红6克水煎口服。

6月20日四诊：

服5月25日方4剂后，左胸部疼痛减轻，继续服用8剂，左胸疼痛逐渐减轻，由刺痛变为隐痛，近来一直未发作剧烈绞痛，每次发作时间亦见缩短，食欲、大便、睡眠较好，小便同前，苔薄白，脉沉弱。上方加丹参至21克，红花至10克，加山药10克。继服。

7月26日五诊：

上方加减服16剂，左胸疼痛以隐痛为主，虽时轻时重，但病情较前明显好转，一直稳定，食欲、大便好，小便有时仍频数，苔淡白，舌中无苔处较前缩小，脉沉稍弦。仍遵原法加减。处方：

瓜蒌15克薤白12克生蒲黄10克炒灵脂10克白檀香5克丹参21克桃仁10克红花10克炙甘草6克远志6克当归10克川芎6克菟丝子18克枸杞子10克覆盆子10克五味子6克茯苓10克橘红6克半夏6克砂仁3克炒枣仁15克水煎口服。

9月9日六诊：

服上方17剂，诸症渐安，但因昨日气候突然变化，发作一次心绞痛，较剧，今日又转轻，脉沉，右脉原弦大，现已转缓，余症同前。仍遵前法。处方：

瓜蒌15克薤白12克生蒲黄10克炒灵脂10克丹参2l克檀香5克砂仁5克桃仁10克红花10克川芎6克菟丝子15克五味子10克枸杞子10克覆盆子10克炙草6克远志6克半夏10克橘红6克当归10克炒枣仁15克水煎口服。

10月5日七诊：

上方又经2次调整，病情平稳，其间因患感冒，停服上药，心绞痛未剧烈发作。现在感冒巳愈，食欲、大便好，小便频数减轻，仍咽痒，有白沫痰，劳累时心绞痛隐隐发作，瞬时即止，舌质稍红，苔淡，舌中光剥区缩小，脉沉弱。原方加前胡6克继服。

10月30日八诊：

上方加减服二十余剂，病情平稳。近来又感冒，鼻痛，身乏力，头闷，咽痒，咳嗽，白沫粘痰，胸隐痛，尿频，小便困难，舌淡，苔黄，脉弦数。治以辛凉解表，理气止嗽为主。处方：

桑叶10克菊花10克甘草5克前胡10克七爪红10克紫菀10克芦根15克杏仁6克芥穗6克连翘12克瓜蒌12克菟丝子18克五味子6克覆盆子10克

年3月3日九诊；

上方加减服4剂后，感冒基本治愈，又改用以前治冠心病方，诸症均好转。左胸只有偶然的隐隐作痛，尿频减轻(夜尿由五六次减为二三次)，舌苔薄白，舌中心剥苔已不明显，脉沉弦。处方：

瓜蒌15克薤白10克当归10克川芎6克赤芍10克辽沙参12克麦冬10克五味子6克砂仁5克沉香6克前胡10克紫菀10克橘红6克炙甘草5克百部6克菟丝子15克覆盆子10克构杞子10克冬虫夏草6克丹参15克竹叶6克山萸肉10克水煎口服。

3月28日十诊：

上方加减调整6次，病情平稳，偶有胸部隐痛，食纳好，小便频数，量少，疼痛，经西医检查前列腺肥大。舌苔干白，边尖红，脉沉稍弦。治以补肾通淋。处方：

当归10克赤芍10克炒栀子6克甘草梢5克赤茯苓10克滑石10克泽泻10克竹叶6克生地12克木通6克菟丝子10克覆盆子10克枸杞子6克山药15克白茅根15克麦冬10克元参10克水煎口服。

4月25日十一诊：

上方加减服用1个月余，小便频，尿道痛较前明显好转，咽痒，吐白痰，口干，心绞痛一直平稳，没有剧烈发作，一星期内偶有一二次隐隐作痛。最近在我所(山西省中医研究所)做心电图复查，与年3月中旬所做心电图相比有明显好转，心肌缺血情况已不明显。病情逐渐稳定。拟心肾兼顾，缓缓调理以期巩固。处方：

熟地12克山萸肉10克山药10克云茯苓6克泽泻6克丹皮6克覆盆子10克枸杞子10克橘红6克前胡10克白术10克甘草梢5克竹叶6克白茅根10克瓜蒌15克薤白10克生蒲黄6克炒灵脂6克丹参12克水煎口服。

1月后复查，病情稳定。患者精神很好，已于5月下旬返回青海，恢复工作。

按：本案是1例病情严重而危险的冠心病患者，经多方抢救，脱离险境，但心绞痛发作，一直未能控制。经张老耐心、认真医治，坚持1年有余，诊治60多次，服药余剂，终于使每日发作3-5次的心绞痛得到控制，几经合并重感冒及前列腺肥大等疾病的影响与折磨，都未使心绞痛剧烈发作，可见效果是肯定和稳固的。在本例的治疗过程中，有以下两点值得重视：

一、治慢性病，善于守法是治愈的关键。本例既气滞憋胀，又血瘀刺痛，故以理气化瘀为大法，开始治疗3个月，病情并未明显改善，而持之以恒，定法不易，于6月份韧见功效。坚持年余，终于收功。

二、理气化瘀的大法虽属正确，选药、用量、配伍是否切合病机，仍然不可忽视。如本案从三诊时加大理气药比例，加用白檀香、砂仁后开始见效。李时珍云：“白檀香辛温，气分之药也，故能理卫气而调脾肺，利胸膈。”砂仁“理元气、通气滞。”配合失笑散、桃仁、红花、丹参、川芎之类，通滞气行瘀血，气血流畅，瘀滞何有?故全方力量倍增，才使如此顽固之心绞痛逐渐减轻，心肌缺血得以改善。

（本文选自《中国百年百名中医临床家·张子琳卷》中国中医药版p39-47）

长按







































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