医案集腋

朱建贵教授运用清利湿热法

治疗肠癌术后严重泄泻一例

方静北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

指导老师：朱建贵

肠癌是消化道常见肿瘤之一，目前治疗首选手术切除。由于术前清洁肠道，术中切除部分肠道，兼之术后抗生素使用、放化疗等诸多因素，均可导致胃肠道内环境改变，从而出现厌食、腹胀、腹痛、便秘、便溏或便溏便秘交替出现等胃肠功能紊乱的表现。肠癌术后泄泻为其主要表现之一，不仅影响患者生活质量及心理，也影响术后康复，中医辨证治疗常有满意疗效。下面介绍导师朱建贵教授运用清利湿热法治疗肠癌术后严重泄泻病案一例，以供同道参考。

韩某，男，80岁。

年11月23日初诊：肠癌术后泄泻一个月，大便日行30次左右，带白色粘液，时有腹胀，里急后重。纳少，失眠，入睡困难。舌暗红苔黄腻，脉弦缓。

辨证：湿热下注。

治则：清利湿热，理气和血。

处方：葛根芩连汤合芍药汤加减。

葛根30g黄连9g黄芩12g甘草9g马齿苋20g生薏米15g木香15g当归12g白芍15g生龙齿30g先煎炒枣仁20g茯神15g五味子12g7剂，水煎内服，日一剂。

年11月30日二诊：药后大便次数减至20次，便中有白色粘液，下肢及足面浮肿，失眠，入睡难。舌红苔黄腻变薄，脉弦滑。处方：葛根芩连汤、芍药汤合白头翁汤加减。上方马齿苋加至30g、再加白头翁30g、秦皮15g。7剂，水煎内服，日一剂。

年12月7日三诊：大便日行20次左右，便中带白色粘液，有里急后重及便不尽感，腹部有下坠感。舌红苔黄腻变薄，脉弦缓。处方：葛根芩连汤、芍药汤合白头翁汤加减。

葛根30g黄连9g黄芩12g甘草9g白头翁50g秦皮15g地榆15g白芍15g山药12g马齿苋50g苍术15g生薏米15g木香15g槟榔15g7剂，水煎内服，日一剂。

年12月14日四诊：药后大便日行4~5次，能扶杖行走，纳食可，睡眠差。舌暗红苔薄黄腻，脉弦滑。上方加藿香15g后下、佩兰15g后下、荷叶12g。7剂，水煎内服，日一剂。

年12月21日五诊：大便日行2次，能成形，大便中无粘液，纳食可，睡眠差。舌暗红苔薄黄，脉弦缓。

辨证：脾虚湿盛。

治则：健脾止泻。

处方：参苓白术散加减。

党参15g炒白术20g苍术15g茯苓15g炒扁豆12g山药15g莲子肉12g桔梗12g大枣10g甘草9g肉苁蓉10g砂仁6g后下生薏米15g白蔻仁6g后下7剂，水煎内服，日一剂。

年12月28日：近日大便干，日行2次，排便不畅，夜尿频，睡眠改善，能睡5小时左右。舌暗红苔黄腻，脉弦滑。

辨证：便秘（肠滞腑实，津亏便结）

治则：通腑泻实，润肠通便。

处方：润肠通便方合小承气汤加减。

生白术20g火麻仁20g草决明15g肉苁蓉20g威灵仙20g紫苑20g厚朴15g炒枳实15g酒军3g后下当归20g7剂，水煎内服，日一剂。

肠癌术后泄泻，大多为术后胃肠功能紊乱所致，中医可以参考“泄泻”辨治。

论脏腑，主要与肝、脾（胃）、肾三脏相关，而又以脾（胃）为最。如《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”胃为水谷之海，而脾主运化，若脾健胃和，则水谷腐熟化为气血精微；若脾胃受伤，则水反为湿谷化为滞，清浊不分发为泄泻。此论泄泻与脾（胃）关系最为密切。其次肝与脾，譬如木与土，肝气横逆克犯脾土，肝脾不合发为痛泻。再次肾与脾，若肾阳亏虚，则火不暖土，譬如釜底无薪，不能腐熟水谷，亦可发为泄泻。

论邪气，主要与湿、寒、热相关，而又以湿为主。如《素问·阴阳应象大论》说：“湿盛则濡泻”。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之因，惟水火土三气为最。夫水者寒气也，火者热气也，土者湿气也。”根据寒热属性不同，常分为湿热、寒湿二种。

治疗上，朱丹溪、张景岳俱主张“分利小水”，所谓“治泻不利小水，非其治也。”按《实用中医内科学》寒湿者常用平胃散、胃苓汤，湿热者常用葛根芩连汤。薛立斋治疗泄泻未止、脾胃气伤者，主张用五味异功散、补中益气汤、六君子汤之类，皆为健脾法。明代李中梓《医宗必读》更提出了治泻九法，可为参考，兹不赘述。治疗肠癌术后泄泻当以健脾利湿为大法，细则又因湿热、寒湿而各异，兼及调和肝脾，补益脾肾。

此则肠癌术后泄泻病发一月，下利无度，便中带有粘液，伴腹胀，里急后重，便不尽感，舌暗红苔黄腻，是泄泻而兼有痢证，朱老辨为湿热下注、肝脾不调，前三诊选方用葛根芩连汤、白头翁汤合芍药汤加减。葛根芩连汤、白头翁汤均出《伤寒论》。前者治疗“协热下利”，以芩、连清热燥湿，以葛根升阳止泻，以甘草调中。后者治疗“热利下重”，《医宗金鉴·删补名医方论》评此方白头翁、秦皮“寒能胜热，苦能燥湿，辛以散火之郁，涩以收下重之利”，再佐黄连清上焦之火，使黄柏泻下焦之热，是苦寒直折之法。芍药汤出刘河间《素问病机气宜保命集》，此方重在和气调血、清热化湿，朱老选白芍以调血柔肝，木香、槟榔以理气除滞，合芩、连清热燥湿。除此以外，加用地榆、马齿苋以清肠道湿热，山药、生薏米健脾止泻，苍术燥湿健脾，藿香、佩兰芳香化湿，荷叶升清气。诸药合用，三诊之后大便次数明显减少。五诊时大便次数明显减少，便中已无粘液，舌苔薄黄，考虑患者毕竟年等耄耋，且经手术创伤，现邪实不明显，而以正虚为主，故改用参苓白术散健脾止泻，再合三仁以利湿。

此案治疗还有两点值得重视。一是白头翁、马齿苋两药的用量均大，三诊时均用到50g之多，体现了朱老胆大而心细的特点，所谓“有故无殒，亦无殒也”。二是初治治以清利湿热、理气活血，后治治以健脾止泻，则充分体现了朱老提倡的“良工之治病，先治其实，后治其虚”的思想。

作者：方静，女，~，主治医师，博士研究生，毕业于北京中医药大学。年开始从事中医诊疗工作。研究方向：社区常见疾病，老年病。

校核

彭杰

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